Déroulement d'une enquête de sécurité

Toute enquête menée par l'AAUI(Be) passe par un certain nombre d'étapes ou de phases :

• notification ;
• collecte et évaluation des données ;
• examens et analyses supplémentaires ;
• établissement d'un rapport ;
• publication et suivi des recommandations de sécurité.

Cependant, ces étapes ne sont pas toujours délimitées et peuvent parfois se chevaucher. 

Notification 

Le début d'une enquête commence par la notification de l'événement à l'AAIU(Be). Au plus tôt l'AAIU(Be) sera informée, au plus tôt nous pourrons commencer à collecter des données et des preuves. 

Collecte et évaluation des données  

Une évaluation est ensuite réalisée, sur la base des données initiales. Elle détermine s'il y a lieu de lancer une enquête. Si nécessaire, une équipe se rendra immédiatement sur place pour effectuer les premières observations. Cette phase est parfois appelée « phase sur le terrain » (« field phase » en anglais). Les activités les plus importantes immédiatement après un accident consistent à relever la situation sur les lieux et à recueillir les déclarations des personnes impliquées et des témoins.  

Sur le site de l'accident, les enquêteurs ont des pouvoirs étendus. Ils sont, entre autres, autorisés à consulter les données et documents pertinents et à en faire des copies. Les enquêteurs peuvent également saisir sur place le matériel audiovisuel, les fichiers de données, les (parties d')équipements, les épaves, etc. 

Examens et analyses supplémentaires 

La phase de collecte des données est suivie d'une phase d'examen et d'analyse plus approfondis : analyse des matériaux, des données de vol, des enregistrements vidéo, modélisation, reconstruction et simulation... En fonction de leur spécificité, certaines parties de ce travail sont confiées à des laboratoires spécialisés ou à des organismes de recherche d'autres pays. 

Établissement d'un rapport 

Dans la phase suivante de l'enquête, l'AAIU(Be) établit un projet de rapport final. Ce projet de rapport contient une description des circonstances, une analyse des causes, un résumé des principales conclusions et d'éventuelles recommandations de sécurité.  

Une recommandation de sécurité est une proposition émanant d'une autorité responsable des enquêtes de sécurité, qui est fondée sur des informations provenant d'une enquête ou d'une étude.  Le seul but est de prévenir les accidents ou les incidents, et de limiter les conséquences de tels événements.  Les recommandations sont indépendantes de toute enquête judiciaire et ne comportent pas de jugement portant sur les fautes ou responsabilités. Elles ne reflètent pas non plus le degré de contribution à un accident ou à un incident spécifique. 

Le projet de rapport est soumis aux principales parties prenantes en vue d'une vérification des inexactitudes factuelles ou des ambiguïtés. 

Publication et suivi des recommandations de sécurité 

Au cours de la dernière étape du processus d'enquête, l'AAIU(Be) établit le rapport final en vue de sa publication. Les rapports finaux ne mentionnent pas les noms des personnes concernées afin de garantir leur anonymat et de respecter les règles de non-divulgation de certaines informations. Tous les rapports sont disponibles sur le site web.  

Objectif 

L'objectif d'une autorité responsable des enquêtes de sécurité consiste à améliorer la sécurité dans l'aviation dans le monde entier. Pour ce faire, nous déterminons les causes des accidents et des incidents graves, et nous formulons des recommandations de sécurité pour éviter qu'ils ne se reproduisent. Grâce aux recommandations de sécurité, une autorité responsable des enquêtes de sécurité fait part de ses préoccupations concernant les manquements identifiés au cours d'une enquête ou d'une analyse des informations sur la sécurité dans l'aviation.  

Réponse  

Les recommandations sont adressées aux responsables du domaine concerné par le problème de sécurité identifié par les enquêteurs. Ceux-ci ne sont pas légalement tenus de suivre ces recommandations et décident eux-mêmes des actions à entreprendre. Toutefois, ils sont tenus de répondre dans un délai de 90 jours pour indiquer s'ils se conformeront à la recommandation, et comment. S'ils ne prennent aucune mesure, ils doivent tout de même en informer l'autorité responsable des enquêtes de sécurité, en mentionnant les raisons de ce choix.  

Dans un délai de 60 jours à compter de la réception de la réponse, l'AAIU(Be) communique au destinataire si elle est satisfaite de cette réponse et, le cas échéant, explique les raisons de son désaccord vis-à-vis de l'absence de mesures. 

Base de données 

Le suivi est consigné dans le « Safety Recommendations Information System » (SRIS), la base de données centrale européenne des recommandations de sécurité dans l'aviation civile. L'AAIU(Be) l'utilise pour suivre l'évolution de ses recommandations et publier leur statut, y compris si leur mise en œuvre est considérée comme close et acceptable. 

Recommandations intermédiaires 

L'AAIU(Be) ne doit d'ailleurs pas attendre la publication du rapport pour faire des recommandations. S'il s'avère au cours de l'enquête que quelque chose doit être fait rapidement, l'AAIU(Be) peut émettre une recommandation intermédiaire afin que des mesures préventives soient prises.