100 jaar ten dienste van de burgerluchtvaart – 100 jaar onderzoek naar ongevallen

Op 10 juli 1910 gebeurde het allereerste fatale ongeluk met een luchtvaartuig in België: tijdens een airshow in Gent zou een kabel van een stuurvlak van het vliegtuig van Daniël Kinet afgebroken zijn. Toeschouwers zagen hoe het toestel eerst naar rechts en dan naar links zwenkte, alvorens vanaf een hoogte van 50 meter neer te storten in een aardappelveld. Het slachtoffer werd nog naar het ziekenhuis gebracht, waar hij helaas 5 dagen later overleed. 

 

 

Foto: Koninklijk Museum van het Leger en de Krijgsgeschiedenis  

 

Op de locatie van dit eerste ongeluk (ter hoogte van de huidige Singel in Gent) werd op 10 juli 1912 een gedenksteen geplaatst met de volgende tekst: 

 

Ici tomba  

le 10 juillet 1910 

 la première victime  

de l’aviation 

 en  

Belgique 
Daniel Kinet 
Erigé  

par souscription 
Aéro-Club des Flandres 

 

Het tweede dodelijk ongeluk gebeurde minder dan een maand later in Stokkel, wanneer Nicolas Kinet neerstortte (geen familie van Daniël). De gebroken schroef van zijn luchtvaartuig is nog steeds te bezichtigen in het Luchtvaartmuseum in Brussel. 

 

 

Eerste onderzoeken 

Bij de oprichting van het Beheer der Luchtvaart in 1919, was het onderzoek naar de oorzaak van ongevallen ook één van de taken van deze instelling. Hiervoor werd telkens opnieuw een gelegenheidscommissie (‘ad hoc’) samengesteld.  

 

In 1937 stortte de Savoia-Marchetti SM-73 van Sabena neer in Oran. In het verslag van het onderzoek werd destijds aangeraden een onafhankelijk orgaan op te richten voor het onderzoeken van ongevallen. 

 

Dit principe werd opgenomen in het ‘Verdrag van Chicago’ inzake de internationale burgerluchtvaart, ondertekend op 7 december 1944. Artikel 26 van dit verdrag stelt dat het land waar het ongeval gebeurde, verantwoordelijk is om een onderzoek in te stellen naar de oorzaak.  

 

Vanaf het einde van WO II worden de onderzoeken in België uitgevoerd door een onafhankelijke cel binnen de overheid. Deze cel onderzocht onder andere het ongeval van de Boeing 707 van Sabena in Berg-Kampenhout op 15 februari 1961, waarbij 74 slachtoffers te betreuren waren. Tien jaar later onderzochten ze ook het ongeval met de BEA Vickers Vanguard in Aarsele op 2 oktober 1971, waarbij 63 slachtoffers het leven lieten. Deze twee ongevallen waren de laatste rampen in België waarbij grote luchtvaartmaatschappijen betrokken waren.  

 

 

Air Accident Investigation Unit Belgium   

 

Na de Europese Richtlijn 94/56/EC en het Koninklijk Besluit van 8 december 1998 werd de onderzoekscel functioneel onafhankelijk van het Bestuur van de Luchtvaart.  Ze kreeg de benaming Air Accident Investigation Unit (Belgium), afgekort AAIU(Be). 

 

Haar doel is nog steeds hetzelfde, namelijk als onafhankelijk nationaal orgaan voor ieder luchtvaartongeval of ernstig incident in België een veiligheidsonderzoek te voeren naar de oorzaken, en vervolgens aanbevelingen formuleren om gelijkaardige voorvallen in de toekomst te vermijden. Het is niet de bedoeling dat dit onderzoek schuld of aansprakelijkheid vaststelt. 

 

Vandaag bestaat de AAIU(Be) uit 4 voltijdse onderzoekers die alle luchtvaartongevallen en ernstige incidenten op Belgisch grondgebied onderzoeken. Dit gaat niet enkel over de commerciële luchtvaart, maar ook over kleine vliegtuigen, helikopters, zweefvliegtuigen, luchtballonnen, ULM’s, enzovoort. Het kan gaan over voorvallen op de grond (vb. runway incursion), maar ook bij de luchtverkeersleiding (vb. het uitvallen van communicatie). Het team biedt bovendien ook ondersteuning aan buitenlandse onderzoekscellen wanneer Belgische toestellen, piloten, ontwerpers, bouwers enz. betrokken zijn bij ongevallen in het buitenland. 

 

Hierbij enkele voorbeelden van onderzoeken van de cel AAIU(Be):  

 

  

Bron: AAIU(Be) - Ongeval met een B747 cargo vliegtuig op 25 mei 2008 op de luchthaven van Brussel. Deze foto werd genomen door de Federale Politie (luchtsteun).  

 

 

    

Bron: AAIU(Be) - ULM stortte neer langs de E40 op 19 Juni 2019. Het onderzoek is nog lopend.  

 

 

   

Bron: AAIU(Be) & FOD Volksgezondheid - Zeelanding van een Diamond DA-40 vliegtuig in de Noordzee op 22 Augustus 2009.    

 

 

 

Bron : AAIU(Be) - Verlies van controle van een drone in Weelde (Antwerpen) en crash in Dizzy le Gros, Frankrijk, 29 Februari 2016. 

 

 

In de luchtvaartsector wordt iedereen aangemoedigd om voorvallen te melden om hier steeds lessen uit te kunnen trekken. Daarom doet het AAIU(Be) jaarlijks een screening van ongeveer 4000 meldingen, waarvan een 70-tal voorvallen ook effectief geëvalueerd worden. 

 

Ernstige voorvallen en ongevallen worden allemaal onderzocht. De voorbije jaren gebeurden ongeveer 7 ongevallen en 6 ernstige voorvallen. Daarbovenop werd ongeveer 10 keer assistentie verleend aan buitenlandse onderzoeken. 

 

Ieder onderzoek wordt geformaliseerd in een eindverslag dat gepubliceerd wordt op de website van de FOD Mobiliteit en Vervoer. Hierin staan aanbevelingen aan de autoriteiten, fabrikanten, piloten, … om te vermijden dat een voorval of ongeval zich zou herhalen. 

 

De AAIU(Be) verspreidt ook de lessen die getrokken werden uit de onderzoeken, door aanwezig te zijn en presentaties te geven op veiligheidsevenementen georganiseerd door vliegclubs, pilotenfederaties, trainingsorganisaties,.. 


 

Wist je dat: 

 

Wist je dat de zwarte doos in een luchtvaartuig eigenlijk oranje is? Dit maakt het makkelijker om het achteraf terug te vinden. De opnameapparatuur in deze beveiligde containers neemt de belangrijkste parameters en het geluid in de cockpit op. Deze informatie kan helpen bij het achterhalen van de oorzaak van ongevallen.