Verloop van een veiligheidsonderzoek

Changed
08/08/2023

Elk onderzoek uitgevoerd door de AAUI(Be) doorloopt een aantal stappen of fasen:

  • melding
  • gegevensverzameling en -evaluatie
  • verder onderzoek en analyse
  • opstellen verslag
  • publicatie en opvolgen veiligheidsaanbevelingen

Deze zijn echter niet altijd afgebakend en kunnen wel eens door elkaar lopen.

Melding

De start van een onderzoek begint met de melding van het voorval bij de AAIU(Be). Hoe sneller de AAIU(Be) op de hoogte is, hoe sneller we kunnen beginnen met gegevens en bewijsstukken te verzamelen.

Gegevensverzameling en -evaluatie

Vervolgens volgt er op basis van de eerste gegevens een evaluatie. Zo beslissen we of er daadwerkelijk een onderzoek wordt ingesteld. Indien nodig gaat een team meteen ter plaatse om de eerste vaststellingen te doen. Deze fase wordt dan soms ook wel de terreinfase (Engels: ‘field phase’) genoemd. De belangrijkste activiteiten direct na een ongeval zijn het vastleggen van de situatie ter plaatse en het afnemen van verklaringen van betrokkenen en getuigen.

Op de ongevalslocatie beschikken onderzoekers over ruime bevoegdheden. Zo zijn ze onder meer bevoegd tot inzage in zakelijke gegevens en documenten en mogen ze hiervan kopieën maken. Onderzoekers kunnen ook ter plaatse beslag leggen op geluid- en beeldmateriaal, gegevensbestanden, (delen van) apparatuur, wrakstukken …

Verder onderzoek en analyse

Na de fase van gegevensverzameling volgt een fase van verder onderzoek en analyse: analyse van materialen, vluchtgegevens, videobeelden, modelberekeningen, reconstructie en simulatie ... Naargelang de specificiteit worden delen hiervan uitbesteed aan gespecialiseerde labo’s of onderzoeksorganen van andere landen.

Opstellen verslag

In de volgende fase van een onderzoek stelt de AAIU(Be) een voorstel tot eindverslag op. Dit conceptverslag bevat een beschrijving van de toedracht, een analyse van de oorzaken, een opsomming van de belangrijkste conclusies en eventuele veiligheidsaanbevelingen.

Een veiligheidsaanbeveling is een voorstel van een veiligheidsonderzoeksinstantie, gebaseerd op informatie uit een onderzoek of studie. Het enige doel is ongevallen of incidenten te voorkomen en de gevolgen van dergelijke voorvallen te beperken. De aanbevelingen staan los van een eventueel gerechtelijk onderzoek en bevatten geen oordeel over schuld of aansprakelijkheid. Het reflecteert ook niet over de mate van bijdrage tot een specifiek ongeval of incident.

Het conceptverslag wordt voorgelegd aan belangrijke betrokken partijen voor een controle op feitelijke onjuistheden of onduidelijkheden.

Publicatie en opvolging veiligheidsaanbevelingen

In de laatste fase van het onderzoeksproces stelt de AAIU(Be) het definitieve eindverslag vast voor publicatie. In de eindverslagen worden de namen van de betrokken personen niet vermeld om de anonimiteit van die personen te garanderen en om te voldoen aan de voorschriften inzake de niet-openbaarmaking van bepaalde informatie. Alle verslagen zijn te raadplegen via de website.

Doel

Het doel van een veiligheidsonderzoeksinstantie is de luchtvaartveiligheid wereldwijd te verbeteren. Dit doen we door de oorzaken van luchtvaartongevallen en ernstige incidenten vast te stellen en veiligheidsaanbevelingen te doen om herhalingen te voorkomen. Veiligheidsaanbevelingen zijn het middel waarmee een veiligheidsonderzoeksinstantie haar bezorgdheid deelt over veiligheidstekortkomingen die tijdens een onderzoek of de analyse van informatie over luchtvaartveiligheid zijn vastgesteld.

Reactie

De aanbevelingen zijn gericht aan de instanties die verantwoordelijk zijn voor het domein waarbinnen het veiligheidsprobleem werd vastgesteld door de onderzoekers. De geadresseerden zijn niet wettelijk verplicht deze aanbevelingen op te volgen en beslissen zelf welke acties ze nemen. Wel zijn ze verplicht om binnen 90 dagen te reageren om aan te geven of en op welke wijze ze de aanbeveling opvolgen. Ook als ze geen acties ondernemen, moeten ze de veiligheidsonderzoeksinstantie hiervan op de hoogte brengen, samen met de redenen hiervoor.

Binnen 60 dagen na ontvangst van het antwoord deelt de AAIU(Be) de geadresseerd mee of zij al dan niet genoegen neemt met het antwoord en waarom, wanneer zij van mening verschillen over het besluit om geen maatregelen te nemen.

Databank

De opvolging hiervan wordt bijgehouden in het 'Safety Recommendations Information System' (SRIS), de Europese centrale databank voor veiligheidsaanbevelingen in de burgerluchtvaart. De AAIU(Be) volgt hiermee de voortgang van hun aanbevelingen op en publiceert de status ervan, inclusief of de uitvoering ervan als afgesloten en aanvaardbaar wordt beschouwd.

Tussentijdse aanbevelingen

De AAIU(Be) hoeft overigens niet te wachten met het maken van aanbevelingen tot het rapport wordt gepubliceerd. Als tijdens het onderzoek al duidelijk wordt dat er snel iets moet gebeuren, kan de AAIU(Be) een tussentijdse aanbeveling uitbrengen zodat preventieve maatregelen worden genomen.